Ansvarsfull användning av antibiotika till svenska kor

Den totala förskrivningen av antibiotika minskar och smalspektrigt penicillin utgör en allt större del av den totala förskrivningen. Det är positiva trender som visar att svenska mjölkproducenter och veterinärer använder antibiotika på ett ansvarsfullt sätt.

Marie Jansson Mörk, epidemiolog på Växa Sverige sammanställer årligen antibiotikaanvändningen (antibakteriella medel för systemiskt bruk) i kokontrollanslutna besättningar. Uppgifterna baseras på veterinär rapportering till djursjukdata. Den totala förskrivningen av antibiotika till mjölkkor var 11,1 förskrivningar per 100 ko-år under 2016. En mycket låg siffra. Den största delen antibiotika skrivs ut för behandling av mastit (65 %), följt av klöv- och benproblem (12 %), övriga infektionssjukdomar (11 %), reproduktionsstörningar (7 %) och övriga sjukdomar (6 %).

Penicillin är i Sverige oftast förstahandsvalet när sjuka kor behöver antibiotika. Det är ett smalspektrigt antibiotikum vilket betyder att det påverkar ett fåtal bakteriearter och därmed bidrar mindre till resistensutveckling än bredspektriga antibiotika dit tetracyklin, kinoloner och ceftiofur hör. Under 2016 stod penicillin för 88 procent av alla förskrivningar av antibiotika till mjölkkor, en ökning med cirka 3 procentenheter från föregående år. Över 90 procent av mastiterna och 88 procent av de klöv- och benproblem som behandlades med antibiotika behandlades med penicillin. Den för människa så viktiga antibiotikasorten ceftiofur används nästan inte alls till svenska kor vilket är mycket glädjande då den behöver sparas till sjuka människor.

Svenska mjölkbönder och veterinärer kan känna sig stolta över den låga och kloka användningen av antibiotika på svenska gårdar. Den kanske viktigaste anledningen till detta är att svenska kor har så låg sjuklighet. Friska kor behöver inte antibiotika.

Streptococcus agalactiae – del 4 behandling

Antibiotikabehandling av kor med juverinflammation orsakad av Streptococcus agalactiae följer delvis samma riktlinjer som för andra juverinflammationer orsakade av stafylokocker och streptokocker, nämligen att endast akuta, kliniska mastiter bör bli föremål för en antibiotikabehandling under laktationen. Förstahandsval är vanligt penicillin och behandlingstiden är tre dagar. För just denna bakterie kan man överväga att behandla bara lokalt, det vill säga med juvertuber innehållande korttidsverkande penicillin. Kroniker och subkliniska juverinflammationer ska som vanligt inte behandlas alls, alternativt behandlas under sintiden med långtidsverkande sintidsantibiotika.

Vad vill du åstadkomma med din behandling?

Under en sanering, det vill säga då målet är att hela besättningen ska bli fri från agalactiae kan följande rekommendation övervägas:

  • Penicillin i tre dagar
  • Juvertuber, i alla fyra juverdelar
  • Sintidsbehandling av alla kor
  • Kroniker ska inte behandlas
  • Behandling under laktation: både kliniska och subkliniska juverinflammationer.

Det bör dock tilläggas att Håkan Landin på Växa Sverige, som framgångsrikt sanerat många besättningar, i normalfallet inte använder sig av denna utökade behandlingsrekommendation.

Dag 3, sista dagen mastitkonferens i Nantes

Jag vill börja med att beklaga kvaliteten på bilderna. Min mobilkamera är tyvärr inte bättre än så. Kanske går det att läsa någonting.

Alfonso Zecconi från Italien var huvudtalare på session om förebyggande/övervakning/verktyg. Han pratade om hur juverhälsan kan förbättras genom rätt beslut. Han tryckte på att övervakning och dataregistrering är fundamentalt för juverhälsoarbete. Övervakning består av diagnostik (tidig), jämförelse (benchmarking) och åtgärder. Än en gång en föreläsning som styrker att det vi gör i Sverige och Norden är rätt!

Sammanfattande slutsatser från Zecconis föredrag om hur mastit bäst kan förebyggas.
Sammanfattande slutsatser från Zecconis föredrag om hur mastit bäst kan förebyggas.

Sedan flyttade jag över till behandlingssession där min trevliga kollega Schmuel Friedman från Israel presenterade en studie om spenförslutare (nämnd tidigare i samband med Håkan Landins studie). Alla kor i Israel behandlas för närvarande med antibiotika vid sinläggning, men det finns ett ökat intresse för att minska antibiotikaanvändningen. För friska kor var det ingen signifikant skillnad mellan att inte behandla alls, att använda bara spenförslutare eller spenförslutare tillsammans med antibiotika. I den ”sjuka” gruppen var det bättre att använda en kombination av antibiotika och spenförslutare jämfört med bara antibiotika.

Micaela Sipola från Italien skulle ha pratat om ketoprofen, men Alfonso flyttade över från grannsessionen och presenterade hennes arbete. De kor med kronisk mastit som behandlades med ketoprofen ökade sin mjölkproduktion utan att själva mjölkningen tog längre tid.

Efter kafferasten med postervisning var det dags för en session om epidemiologi och bakteriologi.

En av flera postrar från SVA
En av flera postrar från SVA

Huvudtalaren David Kelton, veterinär och epidemiolog från Kanada berättande övergripande om mastitpatogener. Han pratade om värden (kon), bakterien och miljön och samspelet däremellan. Trots alla nya tillgängliga tekniker menar han att det är viktigt att åtgärdsplanen på den individuella gården hålls så pass enkel så att den verkligen följs. Han lyfte också om en amerikansk studie där lantbrukaren skickade in mjölkprover till ett labb som odlade och körde maldi-tof för artbestämning. Inom 24 timmar återkopplades svaret till både lantbrukare och veterinär. Detta liknar ju rätt mycket vårt svenska system även om vi odlar de flesta kliniska mastiter i fält.

Sammanfattande slutsatser från Dave Keltons föredrag.
Sammanfattande slutsatser från Dave Keltons föredrag.

Ann Nyman från SVA presenterade resultat från sin KNS-studie som hon har skrivit om tidigare här på bloggen. Tidigare har vi betraktat KNS som en bakterie. Men det säger sig själv att det är osannolikt att minst 20 olika arter skulle bete sig exakt likadant. Fyra arter av KNS dominerar: S. epidermidis, simulans, chromogenes och haemolyticus. Det var ganska få S. xylosus, men alla var resistenta mot penicillin. I gengäld var alla S. simulans (och S. hyicus) känsliga för penicillin. S. haemolyticys är vanligare hos holstein är SRB. Det var ingen skillnad i behandlingsincidens för klinisk mastit eller utslagning mellan de olika bakterierna. De högsta celltalen och den lägsta mjölkavkastningen sågs hos S. hyicus. S. chromogenes var vanligast hos förstakalvare. S. hyicus och S. simulans var mer persisterande än de andra. Ann gjorde en mycket bra presentation och det blev nog rekord i frågor efteråt.

Vår egen Ann Nyman presenterade resultat från sin KNS-studie.
Vår egen Ann Nyman presenterade resultat från sin KNS-studie.

Sista talaren före lunch var Ingrid Holmøy från Norge som pratade om hur Streptococcus agalactiae påverkar mjölkavkastningen. Liksom i Sverige har denna bakterie ökat efter att ha varit i det närmaste utrotad. Strep agalactiae är vanligare i större besättningar med robot och lösdrift. Infektion med Strep agalactiae gav minskad mjölkavkastning. En fråga för framtiden är om det finns olika bakteriestammar som beter sig på olika sätt.

Efter lunch kommer sista inlägget.

Dag två, mastitkonferens, eftermiddag

Dags för behandlingssessionen. Karin Artursson från SVA modererade.

Huvudtalare var Satu Pyörälä från Finland. Satu är egentligen pensionerad men har en lång mastitkarriär bakom sig där många studier har handlat om behandling av mastit. Hon inledde med att påminna oss om att mastiter ska förebyggas och att slaget egentligen är förlorat då kon redan blivit sjuk. Satu anser att de flesta kombinationspreparat för intramammär behandling är onödiga. För intramammär laktationsbehandling finns det bara bevis för en positiv behandlingseffekt för streptokocker och stafylokocker. Satu menar att förstahandsval för behandling av mastit är intramammarier med penicillin (eller aminopenicillin). För utvalda fall kan parenteral behandling övervägas och även där är penicillin (eller penetamat) förstahandsval. Satu tryckte också på att vi ska ta mjölkprov för bakteriologisk odling. Viktigt också att komma ihåg att olika bakterier kräver olika behandlingsstrategier. Se också Satus slutsatser i bilderna nedan.

satu-1 satu-2

Sedan kom två föredrag om selektiv sintidsbehandling som vi glädjande nog ser ett ökat intresse för i många länder. Kanske inget nytt under solen för oss svenskar egentligen, men skönt att känna att det vi gör är det rätta.

Karin Knappstein från Tyskland om hur bakteriologisk odling kan användas för att fatta beslut om sintidsbehandling. Som en metod för att minska antibiotikaanvändningen. En majoritet av tyska besättningar sintidsbehandlar alla kor (så kallad blanket therapy). Då bara kor med juveinfuktion behandlades reducerades antalet sintidsbehandlade kor med två tredjedelar. Detta utan att juverhälsan i besättningarna försämrades.

Tine van Werven från Nederländerna fortsatte på temat sintidsterapi. Eftersom profylaktisk behandling med antibiotika har blivit förbjudet i Holland kan man inte längre behandla samtliga kor med sintidsantibiotika. Celltalet styr vilka kor som får behandlas. Det nationella celltalet har inte ökat efter att detta infördes, snarare tvärtom då Nederländerna nu rapporterar om sitt lägsta tankcelltal någonsin (188 000 celler/ml). Inte heller ses någon ökning av nyinfektioner. Tine menar också, liksom Satu, att mastit främst ska förebyggas med god skötsel.

Iona H. Basdew från Sydafrika pratade om bakteriofager mot S. aureus. Sydafrika är den tredje största mjölkproducenten i Afrika. Sydafrika har utbredd resistens hos S. aureus och behöver se sig om efter alternativa behandlingsformer. Dessa fager fungerade bra in vitro. Mer än 90 procent av aureus-bakterierna avdödades.

Antonio Barberio från Italien presenterade data från resistensundersökningar på mastitpatogener i Italien mellan 2010 och 2014. Få MRSA, men utbredd penicillinresistens hos både S. aureus och KNS (nästan 50 %). Hos Strep uberis sågs en del penicillinresistens vilket vi inte ser i Sverige. Kolibakterierna var i stor utsträckning känsliga för kinoloner.

Sist ut var Andrew Bradley från Storbritannien som förvånande nog presenterade resultat från en studie om Velactis, prolaktinhämmaren som för tillfället dragits in från marknaden på grund av oönskade biverkningar i form av döda kor. Men detta nämndes inte alls under föreläsningen som var sponsrad av Ceva. Med det sagt så rapporterade Andrew goda resultat i form av minskat antal kliniska mastiter i gruppen av friska kor som sinlades med Velactis tillsammans med en spenförslutare.

Imorgon rapporterar jag från sista dagen på denna konferens.

Juverhälsa hos mjölkande får och getter

Liksom andra mjölkproducerande djur kan får och getter drabbas av juverinflammation (mastit), som i de flesta fall orsakas av en infektion med bakterier. Klinisk eller synlig mastit kan ha ett våldsamt förlopp och djuren kan bli mycket sjuka. Men vanligare är att djuren har mastit utan kliniska symtom, så kallad subklinisk mastit. Hos både får och get är Staphylococcus aureus den vanligaste bakterien vid klinisk mastit och koagulasnegativa stafylokocker vanligast vid subklinisk mastit. Subklinisk mastit har betydelse eftersom den sänker mjölkproduktionen trots att inget syns på djuren. Dessutom kan mastitmjölk ha förändrade egenskaper som påverkar osttillverkningen. Och sist men inte minst kan det finnas oönskade bakterier i mastitmjölk vilket har särskilt stor betydelse i de besättningar som inte pastöriserar mjölken. God juverhälsa är alltså bra för djurvälfärden, för ekonomin och för livsmedelssäkerheten.

Friska juver ger mer mjölk
Friska juver ger mer mjölk

Det är bättre att förebygga än att behandla bort juverhälsoproblem

Även om de flesta mastitbakterier i Sverige är känsliga för penicillin och ofta relativt lättbehandlade, så är det mycket bättre att se till att djuren aldrig får mastit. Viktiga förebyggande åtgärder är att ha ett bra smittskydd och en god hygien. Dessutom är det bra att ha koll på juverhälsan i besättningen genom att tidigt identifiera eventuella problem. Det är också viktigt att se till att djuren är friska och starka så att de har ett bra immunförsvar. Här nedan följer några punkter som är tillämpbara i både får- och getbesättningar:

Yttre smittskydd

  • Köp helst inte in djur
  • Om djur måste köpas in, köp bara från besättningar fria från CAE/MV och böldsjuka samt med god juverhälsa. Ta gärna mjölkprov för bakteriologisk odling innan djuren sätts in i den nya besättningen. Håll djuren i karantän i minst tre veckor.

Inre smittskydd

  • Slå ut djur med växt av S. aureus i juvret
  • Gruppera djuren efter juverhälsa.
  • Utfodra inte lamm och killingar med mastitmjölk (särskilt inte från djur som har aureus)

Stärk immunförsvaret

  • Se till att besättningen är fri från CAE och MV.
  • Optimal utfodring med god mineral- och vitamintillförsel.
  • Stressfri miljö och djurhantering.

Hygien

  • Ha en god hygien i ströbädd, vatten och foder.
  • Klippta och rena juver.

Mjölkning

  • Se över mjölkmaskinens funktion och hygien.
  • Ha mjölkningsordning, där friska djur mjölkas först och djur med höga celltal mjölkas sist.
  • Torka djurens juver före mjölkning, helst med engångsjuverdukar.
  • Mjölka de första strålarna i ett kontrollkärl.
  • Spendoppa efter mjölkning.
  • Bra om djuren kan hållas stående en stund efter mjölkning då spenkanalerna är öppna. Kan styras med hjälp av utfodring.
Mjölka de första strålarna i ett kontrollkärl
Mjölka de första strålarna i ett kontrollkärl
Rengör juvren före mjölkning, gärna med engångsduk. Juvret ska vara rent och torrt då mjölkningen startar.
 Juvret ska vara rent och torrt då mjölkningen startar.
Spendoppa efter mjölkning
Spendoppa efter mjölkning

 Håll koll på juverhälsan

  • Ta tankmjölkprov för celltal en gång i månaden, skickas till SVA eller Eurofins/Steins
  • Om celltalet stiger eller annan misstanke på dålig juverhälsa finns: Paddla alla juverhalvor med CMT och ta prov för bakteriologisk odling om CMT är 3 eller högre, eller om det är stora skillnader i CMT-utslag mellan juverhalvorna. Mjölkproven skickas till SVA.
  • Paddla alla juverhalvor före sinläggning för att kunna gruppera, slå ut eller sintidsbehandla djur. 

    Paddla mjölken med CMT
    Paddla mjölken med CMT
Mjölkprovtagning får
Ta mjölkprov för bakteriologi

 

Behandling av kolimastiter

En av de vanligare frågorna jag får är hur kolimastiter kan och bör behandlas. Redan när jag var veterinärstudent sades det att kolimastit inte skulle behandlas med antibiotika. Men då man kom ut på sitt första vikariat så gjordes det i alla fall.

För några år sedan ledde jag en studie om behandling av akut, klinisk kolimastit med enrofloxacin jämfört med placebo (se bild på testsubstans från den studien) och det blev ingen större skillnad mellan grupperna. Ett antal finska studier har kommit fram till samma sak. Och nu har det precis kommit en brittisk utvärdering av artiklar som studerat behandling av kolimastit med NSAID, tillsammans med eller utan enrofloxacin. Slutsatsen i den utvärderingen är att enrofloxcain inte tillför något till NSAID-behandling av kolimastit.

Testsubstans i brun glasflaska foto Ylva Persson

Inte heller är trimetoprimsulfa eller tetracyklin några särskilda bra alternativ till enrofloxacin eftersom det är svårt att uppnå terapeutiska koncentrationer i mjölk och juvervävnad med dem. Summa summarum finns det nog ingen anledning att behandla kolimastiter med antibiotika. God omvårdnad, NSAID och annan understödjande behandling räcker.

Det är också viktigt att komma ihåg att kinolonen enrofloxacin hör till de antibiotika som WHO listat som kritiskt viktiga för människa. Kinoloner omfattas också av en föreskrift som innebär att bakteriologisk provtagning och resistensbestämning måste utföras i samband med behandling. Vi ser i statistiken att användningen av kinoloner till mjölkkor sjunker vilket är glädjande. Fortfarande är dock enrofloxacin förstahandsval vid klebsiellamastit.