Ansvarsfull användning av antibiotika till svenska kor

Den totala förskrivningen av antibiotika minskar och smalspektrigt penicillin utgör en allt större del av den totala förskrivningen. Det är positiva trender som visar att svenska mjölkproducenter och veterinärer använder antibiotika på ett ansvarsfullt sätt.

Marie Jansson Mörk, epidemiolog på Växa Sverige sammanställer årligen antibiotikaanvändningen (antibakteriella medel för systemiskt bruk) i kokontrollanslutna besättningar. Uppgifterna baseras på veterinär rapportering till djursjukdata. Den totala förskrivningen av antibiotika till mjölkkor var 11,1 förskrivningar per 100 ko-år under 2016. En mycket låg siffra. Den största delen antibiotika skrivs ut för behandling av mastit (65 %), följt av klöv- och benproblem (12 %), övriga infektionssjukdomar (11 %), reproduktionsstörningar (7 %) och övriga sjukdomar (6 %).

Penicillin är i Sverige oftast förstahandsvalet när sjuka kor behöver antibiotika. Det är ett smalspektrigt antibiotikum vilket betyder att det påverkar ett fåtal bakteriearter och därmed bidrar mindre till resistensutveckling än bredspektriga antibiotika dit tetracyklin, kinoloner och ceftiofur hör. Under 2016 stod penicillin för 88 procent av alla förskrivningar av antibiotika till mjölkkor, en ökning med cirka 3 procentenheter från föregående år. Över 90 procent av mastiterna och 88 procent av de klöv- och benproblem som behandlades med antibiotika behandlades med penicillin. Den för människa så viktiga antibiotikasorten ceftiofur används nästan inte alls till svenska kor vilket är mycket glädjande då den behöver sparas till sjuka människor.

Svenska mjölkbönder och veterinärer kan känna sig stolta över den låga och kloka användningen av antibiotika på svenska gårdar. Den kanske viktigaste anledningen till detta är att svenska kor har så låg sjuklighet. Friska kor behöver inte antibiotika.

Fortsättning KNS-seminarium i Gent, efter lunch.

Eftermiddagens huvudföreläsare Wilma Ziebuhr från Tyskland är inte veterinär utan läkare och hon pratar så klart om KNS hos människor. Stafylokocker kan vara en del av normalfloran, men de är också en av de vanligaste infektionerna hos människa. Staphylococcus epidermidis är den viktigaste KNS-arten hos människa och den är ofta resistent mot antibiotika. Ett stort problem inom humansjukvården är kateterassocierade infektioner. Wilma berättar en skrämmande historia om en ung man med leukemi som efter en lyckad benmärgstransplantation fick en infektion med S. epidermidis via en kateter. Den var multiresistent och patienten svarade inte på behandling utan avled på grund av att infektionen spreds i kroppen och slog ut alla vitala organ. Och detta på grund av en bakterie som vi tycker är ganska ofarlig hos korna. Humana S. epidermidis producerar ofta biofilm som ytterligare gör att de är svåra att kontrollera. Wilma menar också att KNS-bakterier kan innebära en viktig reservoar för spridning av resistensgener till S. aureus.

Några korta presentationer från KNS-seminariet i Gent.

En vanlig metod i Kanada för att mäta antibiotikaanvändning på gård är ”skräpkorgsmetoden” där alla slängda antibiotikabehållare räknas efter en viss tid. De flesta gårdarna i denna studie använde penicillin eller penicillinkombinationer. Men tredje generationens cefalosporiner var nästan lika vanligt (tyvärr). Forskargruppen tittade sedan på antibiotikaresistens hos KNS-bakterierna. De kunde då se att resistens var vanligast just för de antibiotika som ofta används på kanadensiska gårdar. Det gällde dock bara penicillin, tredje generationens cefalosporiner och makrolider. För övriga antibiotikasorter fanns inga samband mellan användning och antibiotikaresistens. Dessutom sågs bara ett samband mellan användning och resistens vid systemisk användning av antibiotika (det vill säga då antibiotika sprutas i halsmuskeln) och inte om gården bara använde intramammarier. Vidare sågs ingen skillnad i antibiotikaresistens hos KNS-bakterier mellan gårdar som använde selektiv sintidsterapi och dem som behandlade alla kor vid sinläggning.

Suvi Taponen från Finland visade att Staphylococcus aureus har många fler virulensgener är KNS-bakterierna. Det betyder att Staphylococcus aureus har en kraftigare sjukdomsframkallande förmåga än KNS. Men det finns skillnader mellan KNS-arter. S. simulans hade fler virulensgener än de andra KNS-bakterierna (som undersöktes i denna studie). Dock kunde de i denna studie inte se någon skillnad i sjukdomsframkallande förmåga (på gennivå) mellan KNS vid klinisk eller subklinisk mastit.

Streptococcus agalactiae – del 4 behandling

Antibiotikabehandling av kor med juverinflammation orsakad av Streptococcus agalactiae följer delvis samma riktlinjer som för andra juverinflammationer orsakade av stafylokocker och streptokocker, nämligen att endast akuta, kliniska mastiter bör bli föremål för en antibiotikabehandling under laktationen. Förstahandsval är vanligt penicillin och behandlingstiden är tre dagar. För just denna bakterie kan man överväga att behandla bara lokalt, det vill säga med juvertuber innehållande korttidsverkande penicillin. Kroniker och subkliniska juverinflammationer ska som vanligt inte behandlas alls, alternativt behandlas under sintiden med långtidsverkande sintidsantibiotika.

Vad vill du åstadkomma med din behandling?

Under en sanering, det vill säga då målet är att hela besättningen ska bli fri från agalactiae kan följande rekommendation övervägas:

  • Penicillin i tre dagar
  • Juvertuber, i alla fyra juverdelar
  • Sintidsbehandling av alla kor
  • Kroniker ska inte behandlas
  • Behandling under laktation: både kliniska och subkliniska juverinflammationer.

Det bör dock tilläggas att Håkan Landin på Växa Sverige, som framgångsrikt sanerat många besättningar, i normalfallet inte använder sig av denna utökade behandlingsrekommendation.

Dag två, mastitkonferens, eftermiddag

Dags för behandlingssessionen. Karin Artursson från SVA modererade.

Huvudtalare var Satu Pyörälä från Finland. Satu är egentligen pensionerad men har en lång mastitkarriär bakom sig där många studier har handlat om behandling av mastit. Hon inledde med att påminna oss om att mastiter ska förebyggas och att slaget egentligen är förlorat då kon redan blivit sjuk. Satu anser att de flesta kombinationspreparat för intramammär behandling är onödiga. För intramammär laktationsbehandling finns det bara bevis för en positiv behandlingseffekt för streptokocker och stafylokocker. Satu menar att förstahandsval för behandling av mastit är intramammarier med penicillin (eller aminopenicillin). För utvalda fall kan parenteral behandling övervägas och även där är penicillin (eller penetamat) förstahandsval. Satu tryckte också på att vi ska ta mjölkprov för bakteriologisk odling. Viktigt också att komma ihåg att olika bakterier kräver olika behandlingsstrategier. Se också Satus slutsatser i bilderna nedan.

satu-1 satu-2

Sedan kom två föredrag om selektiv sintidsbehandling som vi glädjande nog ser ett ökat intresse för i många länder. Kanske inget nytt under solen för oss svenskar egentligen, men skönt att känna att det vi gör är det rätta.

Karin Knappstein från Tyskland om hur bakteriologisk odling kan användas för att fatta beslut om sintidsbehandling. Som en metod för att minska antibiotikaanvändningen. En majoritet av tyska besättningar sintidsbehandlar alla kor (så kallad blanket therapy). Då bara kor med juveinfuktion behandlades reducerades antalet sintidsbehandlade kor med två tredjedelar. Detta utan att juverhälsan i besättningarna försämrades.

Tine van Werven från Nederländerna fortsatte på temat sintidsterapi. Eftersom profylaktisk behandling med antibiotika har blivit förbjudet i Holland kan man inte längre behandla samtliga kor med sintidsantibiotika. Celltalet styr vilka kor som får behandlas. Det nationella celltalet har inte ökat efter att detta infördes, snarare tvärtom då Nederländerna nu rapporterar om sitt lägsta tankcelltal någonsin (188 000 celler/ml). Inte heller ses någon ökning av nyinfektioner. Tine menar också, liksom Satu, att mastit främst ska förebyggas med god skötsel.

Iona H. Basdew från Sydafrika pratade om bakteriofager mot S. aureus. Sydafrika är den tredje största mjölkproducenten i Afrika. Sydafrika har utbredd resistens hos S. aureus och behöver se sig om efter alternativa behandlingsformer. Dessa fager fungerade bra in vitro. Mer än 90 procent av aureus-bakterierna avdödades.

Antonio Barberio från Italien presenterade data från resistensundersökningar på mastitpatogener i Italien mellan 2010 och 2014. Få MRSA, men utbredd penicillinresistens hos både S. aureus och KNS (nästan 50 %). Hos Strep uberis sågs en del penicillinresistens vilket vi inte ser i Sverige. Kolibakterierna var i stor utsträckning känsliga för kinoloner.

Sist ut var Andrew Bradley från Storbritannien som förvånande nog presenterade resultat från en studie om Velactis, prolaktinhämmaren som för tillfället dragits in från marknaden på grund av oönskade biverkningar i form av döda kor. Men detta nämndes inte alls under föreläsningen som var sponsrad av Ceva. Med det sagt så rapporterade Andrew goda resultat i form av minskat antal kliniska mastiter i gruppen av friska kor som sinlades med Velactis tillsammans med en spenförslutare.

Imorgon rapporterar jag från sista dagen på denna konferens.

Behandling av kolimastiter

En av de vanligare frågorna jag får är hur kolimastiter kan och bör behandlas. Redan när jag var veterinärstudent sades det att kolimastit inte skulle behandlas med antibiotika. Men då man kom ut på sitt första vikariat så gjordes det i alla fall.

För några år sedan ledde jag en studie om behandling av akut, klinisk kolimastit med enrofloxacin jämfört med placebo (se bild på testsubstans från den studien) och det blev ingen större skillnad mellan grupperna. Ett antal finska studier har kommit fram till samma sak. Och nu har det precis kommit en brittisk utvärdering av artiklar som studerat behandling av kolimastit med NSAID, tillsammans med eller utan enrofloxacin. Slutsatsen i den utvärderingen är att enrofloxcain inte tillför något till NSAID-behandling av kolimastit.

Testsubstans i brun glasflaska foto Ylva Persson

Inte heller är trimetoprimsulfa eller tetracyklin några särskilda bra alternativ till enrofloxacin eftersom det är svårt att uppnå terapeutiska koncentrationer i mjölk och juvervävnad med dem. Summa summarum finns det nog ingen anledning att behandla kolimastiter med antibiotika. God omvårdnad, NSAID och annan understödjande behandling räcker.

Det är också viktigt att komma ihåg att kinolonen enrofloxacin hör till de antibiotika som WHO listat som kritiskt viktiga för människa. Kinoloner omfattas också av en föreskrift som innebär att bakteriologisk provtagning och resistensbestämning måste utföras i samband med behandling. Vi ser i statistiken att användningen av kinoloner till mjölkkor sjunker vilket är glädjande. Fortfarande är dock enrofloxacin förstahandsval vid klebsiellamastit.